Προς το Διοικητικό Συμβούλιο
της Ελληνικής Εταιρείας
Γυναικολογικής Ενδοσκόπησης
ΑΘΗΝΑ 		  
       

ΑΙΤΗΣΗ

      
       

ΟΝΟΜΑ

  

Παρακαλώ να εγκρίνετε τη εκλογή
μου ως τακτικού μέλους της
Εταιρείας, δηλώνω δε ότι έχω τις
 προβλεπόμενες από το καταστατικό
 προϋποθέσεις, ασχολούμαι με τη
 Γυναικολογική Ενδοσκόπηση και
 αποδέχομαι ανεπιφύλακτα τις διατάξεις
 του καταστατικού της Εταιρείας.

 

  
ΕΠΩΝΥΜΟ
  
ΠΑΤΡΩΝΥΜΟ
 		 
ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ
  
ΤΗΛΕΦΩΝΟ
  

E-Mail

      

Βεβαιώνεται ότι ο αιτών ασχολείται
με τη Γυναικολογική Ενδοσκόπηση
 		 Ημερομηνία Λήψης
Πτυχίου
  
       

 

   Πανεπιστήμιο
  
       
Προτείνοντα Μέλη*

1)		   Ημερομηνία Λήψης
Ειδικότητας
  
2)      
3)   Ο Αιτών
  
4)   Σχόλια
 		  

5)

    
    Επισυνάπτονται  

*Υποχρεωτικά (5) σύμφωνα με το
καταστατικό της Εταιρείας

 

1. Δικαίωμα εγγραφής 20€
2. Ετήσια Συνδρομή 60€